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在心血管分叉处巧做“三通” 图文解读陈绍良教授的DK技术

在心血管分叉处巧做“三通”| 图文解读陈绍良教授的DK技术

2015-06-03党办南京市第一医院南京市第一医院

南京市第一医院

微信号 njsdyyy-zhangchen

功能介绍 南京市第一医院,又名南京医科大学附属南京医院、南京市心血管病医院,创办于1936年。本公众平台将发布医院最新医疗动态信息,推介知名专家,介绍重点科室,传播医学科普知识,公布医院和科室最新讲座和义诊信息

血管分叉病变的治疗难题

正常病变血管有狭窄,放一个支架就可以撑开血管。而血管分叉病变,会因为血管分叉的角度并非直角,在任一分叉血管放入支架,支架就会有突出的部分存在于另一分叉血管。比如,放一个支架在前降支血管,回旋支会血管堵;放在回旋支血管,前降支血管会堵。

想处理好这分叉病变,就需要在主干血管和分支血管处分别放置支架。然而,2个支架就会导致支架的钢梁在血管内覆盖,网眼交织,无法形成通畅的管道供血液流通。

巴黎会场直播陈绍良教授手术的画面 不久前,法国巴黎“欧洲经皮心血管介入学会年会(EuroPCR2015)”现场响起了长时间的掌声,这是与会代表为传自南京的一场卫星直播心脏介入手术而喝彩。大会主席向荧幕上远在南京的、我校附属南京医院的陈绍良教授竖起了大拇指,祝贺这次高难度手术的完成。

本次手术的最大亮点在于陈绍良教授自主创新研发的“双对吻挤压技术(Double kiss crush技术,以下简称DK技术)”,接受手术的两位严重冠心病患者分别为76岁及80岁的老人,他们的左主干末端分叉部位已经堵塞了90%以上,需打通梗阻血管。

DK技术的神奇所在? 本次手术所用的DK技术,代表着目前国内介入治疗的最高水平。两位患者都属高危病人,年纪大,血管堵塞严重,处理不好病人就会有危险。在7、8年前,这 样的病况都是内科介入手术的禁区。术前:使用血管内超声评价病变,将1毫米超声探头放到血管病变的位置,看管腔有多大,病变斑块有多厚以及病变的长度,从而更精确的选择支架大小。 DK技术第一步在“岔道”——分支血管病变处植入支架

分支植入支架 在患者手腕靠近拇指一则的桡动脉处切开一个2毫米的开口,从开口处送入一根导丝,通过透视,将导丝精准定位送入到分支病变的血管,带有气囊和支架的导管是“串”在导丝上的,它们顺着导丝进入分支血管,然后给气囊压力,使之膨胀,支架也因气囊膨胀而撑开。

以上步骤与在“直来直去”的血管中植入支架的方法并无太大分别,不同之处在于:分支血管里的支架释放后,因为处在与主干血管交界的“三岔路口”,支架会在主干血管内冒一点头,占领“主干道”的一部分,约突出2毫米左右。

DK技术第二步挤压“主干道”上的“占道”支架。

球囊挤压(balloon crush) 第二根导丝在“主干道”的病变处引导气囊来到“三岔路口”,气囊膨胀,挤压了前一个支架的2毫米“占道部分”,使得主干血管中没有任何的障碍物。

需要注意的是,虽然已有支架被挤压,但此时的分支血管与主干血管交界的横截面,不是畅通无阻的,而是网眼交织的状态。 DK技术第三步最重要的一步:第一次“对吻”。

第一次对吻扩张(first kiss) 所谓“对吻”,指的是两个气囊的“对吻”。两条导丝,一条在“主干道”上,一条在“岔道”上并穿过已有支架的网眼。它们分别“运送”的两个气囊都停在“三岔路口”,并同时膨胀。

气囊的这一次对吻使“岔道”口那一层原本网状的结构被完全被撑开,“主干道”与“岔道”于是变得畅通无阻。

没有了这层“网”,也将确保最终对吻的成功率,降低最终对吻的难度。 DK技术第四步在“主干道”植入第二个支架。

主干植入支架 完成第一次对吻之后,与第一步相似,在主干血管内通过气囊扩张,植入第2个支架。同样,主干血管支架与分支血管支架交界处,存在着主干支架的那一层钢梁网眼。 DK技术第五步最终“对吻”。

最终对吻扩张(final kiss) 方法与第一次“对吻”相似,但此次气囊膨胀撑开的是主干支架的网眼横截面。

至此,分支血管开口没有钢梁网眼遮挡,气囊直径与血管直径相匹配,被气囊撑开的支架也会将血管撑开到健康状态下的血管直径。

最终结果 DK-crush技术完成。两个支架在“岔道口”被“塑造”成了互相吻合的“三通管”。 新闻背景 DK技术的缘起和陈绍良团队的改进 DK技术的基础是2002年意大利著名心脏介入治疗专家Colombo发明的经典挤压技术:在分支血管放入一个支架,在主干血管放入一个支架,然后通过两个气囊的最终对吻扩张(final kiss),完成分叉病变的治疗。虽然经典挤压技术只需要3步,看似比DK技术更简略一些,但正因为少了DK技术的第三步first kiss(第一次对吻扩张),血管内存在了2层支架钢梁,它们编织网眼密集、不规则,且网眼小,导丝及导管在穿过的时候很难,而即便穿过去了,气囊也很难通过,而之后的final kiss也会变得艰难。

因此,经典挤压技术的final kiss是不充分的,不能完全完成支架网眼的扩张。两层支架钢梁交替网眼束缚,对吻质量的下降,气囊也打不大分支血管开口,分支血管的开口在术后容易出现再狭窄。

经典挤压技术的最终对吻成功率只有70%到80%。不高的对吻质量还会直接影响到远期的疗效。往往在一年之后,支架部分的血管堵上的可能性高达80%,支架里面可能长血栓,不管是哪个位置堵上,都会给病人带来很大的危险。

陈绍良(右一)及手术团队正在手术中 陈绍良教授从2004年起与专家组开始潜心研究,和他的团队以经典挤压技术为基础,提出了DK技术。DK技术比经典挤压技术,在数量和质量上高于经典挤压技术。通过2次对吻(DOUBLE KISS)达到接近于100%完成最终对吻扩张。最终对吻成功率从70%到达接近于100%;质量高于经典挤压技术,腔内影像血数据显示,手术之后,远期的疗效DK技术质量更高,表现在扩张支架的最小管腔面积比经典crush要大。

看似在原有基础上简单的增加了两个步骤,实则却凝聚了潜心的思考、深入的研究、不断的积累,反复的实验,是介入技术不断发展的成果,更是陈绍良团队的医者仁心。10多年前,曾有患者在使用了经典挤压技术之后,因为并发血栓离开了人世。陈绍良教授认为术式改良已经到了刻不容缓的时候。而病人的手术安全性提高,降低再次手术的可能性,减小痛苦,而且还更加经济,这就是DK技术能给病人带来的。小切口的微创内科手术,高质量的手术水平,两位老人术后状况都非常好,在一周左右的时间就分别出院。 延伸阅读 心脏介入治疗的基本原理是什么? 在心脏的左冠状动脉,分为三路——左主干、左前降支、左回旋支,它们向心肌乃至全身供血。如果把血管看做自来水管,左冠状动脉这个三叉路口一旦堵上,就相当于自来水刚出厂门就被堵上了,供血一旦出问题,就会出现心肌梗死。而造成冠状动脉堵塞的原因主要是冠状动脉粥样硬化,即我们通常所说的“冠心病”。

冠心病一般是高龄冠状动脉粥样硬化,同时也会伴随钙化,原本应是柔软平滑肌的血管表面就会变成像花岗岩一样,支架直接是通不过的。因此,在放置支架之前,先通过包覆在导管前端的气囊去扩张开严重狭窄的血管病变。导管精确定位之后,通过操控患者体外导管尾端的压力泵,给于气囊10-12个大气压,将气囊撑开。支架没被撑开之前,直径只有1-1.5毫米,“乖巧”地包覆在气囊的外围。当气囊被压力撑开的同时,支架也被撑开。当导管和气囊被抽走之后,支架就被很好的安置在了血管里,释放之后的支架会达到其命名直径(2.5~4.0毫米不等)。因为支架的支撑,血管被撑开,血液得以流通。

转自南京医科大学

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